全口义齿

 2015年9月6日  |   义齿  |    473

全口义齿

全口义齿是对无牙颌患者的常规修复治疗方法。全口义齿是采用人工材料替代缺失的上颌或下颌完整牙列及相关组织的可摘义齿修复体。

全口义齿由人工牙(Artificial Teeth)和基托(Denture Base)两部分组成,靠义齿基托与无牙颌黏膜组织紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力,使义齿吸附在上下颌牙槽嵴上,恢复患者的缺损组织和面部外观,恢复咀嚼和发音功能,义齿基托覆盖下的黏骨膜和骨组织承担义齿的咬合压力。

表面结构

可以分为三个部分,即组织面、磨光面和咬合面。

1.组织面(Tissue Surface):组织面是义齿基托与其覆盖下的牙槽嵴和上腭等组织密切接触的表面。基托覆盖下的组织区域称为义齿承托区(Denture Bearing Area),义齿在功能时承受的负荷通过组织面传递至支持组织。组织面也是义齿获得固位的主要部位。

2.磨光面(Polishing Surface):磨光面是义齿与唇、颊、舌侧软组织和肌肉接触的表面。磨光面应形成适当的凹斜面,以便通过唇颊舌肌的作用使义齿基托贴附于牙槽嵴上,增强义齿的固位。唇颊肌向内的作用力与舌肌向外的作用力应处于平衡状态,以便保持义齿的水平稳定。

3.咬合面(Occlusal Surface):咬合面是上下颌义齿人工牙咬合接触的面。咬合时,咀嚼肌产生的咬合压力通过人工牙的咬合面传递至与基托组织面接触的义齿支持组织。义齿人工牙的咬合接触应广泛而且平衡,以便于咬合压力在支持组织上均匀分布,有利于义齿的稳定。

功能分区

全口义齿基托覆盖下的无牙颌组织,不同的部位其组织结构特点不同,对义齿修复所起的作用也不同。根据组织结构特点,无牙颌可分为主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区四个区域。

1.主承托区(Primary Stress-Bearing Area):

包括上下颌牙槽嵴顶,以及除上颌硬区之外的硬腭水平部分。该区域表面通常为附着黏膜,有高度角化的复层鳞状上皮,黏膜下层致密,有一定的弹性,移动度小,能够抵抗义齿基托的压力,是承担义齿咀嚼压力的主要区域。义齿基托应与主承托区黏膜密合。

当下颌牙槽嵴低平时,下颌后部牙槽嵴颊侧的颊棚区趋于水平,由于其表面骨质致密,能承受较大的垂直向压力,可作为下颌义齿的主承托区。

2.副承托区(Secondary Stress-Bearing Area):

包括上下颌牙槽嵴的唇颊侧和舌腭侧斜面。该区域黏膜为附着黏膜向非附着黏膜过渡,上皮角化程度降低,黏膜下层疏散,黏膜下可含有脂肪、腺体,甚至有肌纤维附着。副承托区不能承受较大的咀嚼压力,可抵抗义齿受到的水平向作用力,有利于义齿的稳定。义齿基托也应与副承托区黏膜密合。

3.边缘封闭区(Border Seal Area):包括上下颌口腔前庭沟底、唇颊舌系带附着部、下颌舌侧口底黏膜反折处、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。边缘封闭区外围分别为唇颊、口底和软腭等活动组织,该区域黏膜下有大量疏松结缔组织,软组织活动度大,不能承受咀嚼压力,义齿基托边缘在此区域不能过度伸展,以免影响周围组织的功能活动或压迫黏膜。但义齿基托也不能过短,唇颊舌侧基托边缘应由黏膜包裹,上颌义齿后缘应形成后堤,借助黏膜的让性(Resilience)使义齿后缘与黏膜密合,形成完整的边缘封闭,使空气不能进入义齿基托与承托区黏膜之间,利用大气压力保证义齿的固位。

4.缓冲区(Relief Area):无牙颌的骨性隆突部位,如上颌隆突、颧突、上颌结节颊侧、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位,表面被覆黏膜较薄,切牙乳突内有神经和血管。这些部位均不能承受咀嚼压力,全口义齿基托组织面在上述的相应部位应做缓冲处理,以免因压迫导致疼痛,或形成支点而影响义齿的稳定。

修复原理

全口义齿靠基托适宜的伸展、良好的边缘封闭获得固位力,靠控制颌面形态和人工牙的位置和磨光面的形态来获得足够的稳定性,靠基托足够的伸展、足够的密合度来获得支持力。只有具有良好固位、稳定和支持的义齿才能恢复患者原有天然牙的部分功能。

全口义齿的固定

就是指义齿能够抵抗义齿沿就位道相反方向脱落的能力。由于口内没有基牙提供固位、稳定,只能借助吸附力、界面作用力、大气压力、肌肉作用力提供固位。简单的说就是借助类似拔火罐产生负压后获得吸力,因此全口义齿需要与口内黏膜组织之间形成良好的边缘封闭,由于全口义齿在整个咀嚼运动过程中都要保持固定在口内,患者在使用过程中需要软组织主动配合来获得边缘封闭,在正常使用中,患者大张口、漱口、打喷嚏、咳嗽、伸舌等动作可导致边缘封闭破坏使义齿脱落。

影响固位力的因素:

1.颌骨的解剖形态:

颌骨越宽大、剩余牙槽嵴越丰满、系带附着离牙槽嵴顶越远、腭穹窿越高拱、基托伸展面积越大固位作用越好。反之,如果颌弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系带附着离牙槽嵴顶越近,腭穹窿越平坦、基托面积越小固位力越差。

2.义齿基托下方黏膜的性质:

黏膜越厚韧固位力越好。黏膜过薄、缺乏弹性或者黏膜过于松软都会导致固位力下降。

3.唾液质量:

有一定粘稠度、具有适宜的分泌量的患者,全口义齿固位力较好,唾液过于稀薄、过少会减低吸附力和界面作用力,导致固位力下降。

4.义齿基托的边缘伸展:

义齿基托适宜的伸展可与黏膜组织充分接触以获得良好的边缘封闭,获得较大的固位力,义齿基托伸展不足或过度伸展都会导致固位力下降。义齿基托应当在不影响患者功能运动状态下尽量伸展。

全口义齿的稳定

就是指抵抗除就位道相反方向以外脱位力(侧向力)的能力。全口义齿不稳定常表现为为静态时义齿不脱落,功能状态(如说话、咀嚼食物等)下义齿脱落。

影响全口义齿稳定的常见因素:

1.颌骨的解剖形态

宽大颌骨也会增加抵抗侧向力的能力,如果颌弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系带附着离牙槽嵴顶越近,腭穹窿平坦全口义齿稳定性也较差。

2.上下颌弓的位置关系

正常上颌颌弓前部应位于下颌颌弓的略前方,后部应左右相对,全口义齿稳定性较好;当两者关系不对应,比如说前后左右位置距离相差较大时全口义齿稳定性较差。

3.承托区黏膜的厚度

厚韧的黏膜会增加义齿稳定性,黏膜过于松软或过薄都会导致义齿稳定性差。

4.人工牙排列位置与咬合关系

人工牙是直接对食物产生破碎的装置,因此人工牙的排列位置和上下牙之间相对的关系都直接影响到全口义齿的稳定,人工牙排列应当遵循以下原则:

a.中性区原则:天然牙存在时,唇颊舌作用在牙齿上的力量相互平衡,当天然牙缺失后此间隙依然存在称为中性区,当人工牙排列位于中性区时,唇颊舌肌对义齿作用力达到平衡,义齿稳定性较好。当全口义齿脱离中性区后唇颊舌肌会产生水平向的力导致义齿稳定性破坏。

b.牙槽嵴顶上方原则:人工牙除了应当位于中性区以外,由于全口义齿力量需要牙槽嵴来承担,所以人工牙位置需要尽量位于牙槽嵴顶上方。偏离牙槽嵴顶容易出现支点破坏稳定性。

c.平分上下颌间距离。

d.适宜的补偿曲线和横曲线原则e.正中咬合时上下牙具有适宜的覆、覆盖关系和均匀广泛的接触,前伸和侧方运动时达到平衡咬合,或者采用特殊面形态的人工牙,尽量避免咬合接触对义齿产生侧向作用力和导致义齿翘动。但全口义齿有以上诸多要求有些是矛盾的,应当根据实际情况有所侧重、兼顾。

5.颌位关系(Maxillo-Mandibular Relationship):

天然牙列者,上下颌咬合在正中时位置关系恒定、可重复。无牙颌患者采用全口义齿修复时,首先应确定上下无牙颌的位置关系,使义齿的咬合关系建立在稳定、可重复的正确位置上。如果颌位关系确定错误,义齿戴入患者口内后就不能形成稳定的、尖窝交错的均匀接触关系和咬合平衡,而出现咬合偏斜、早接触和?干扰,使义齿在功能时无法保持稳定。

6.义齿基托磨光面的形态(Shape of Denture Base Polishing Surface):

义齿基托的磨光面形态应形成一定的凹斜面,义齿唇、颊、舌侧肌肉和软组织的作用能对义齿形成挟持力,使义齿基托贴合在牙槽嵴上,保持稳定。如果磨光面为突面,则唇颊舌肌的作用会对义齿产生脱位力。

总而言之,全口义齿通过在不影响功能运动的情况下尽量扩大基托伸展范围以提高固位、稳定、支持力,通过调整人工牙的位置形态来调节咀嚼食物的所需的作用力以便在功能运动时能够将所有作用力控制在支持组织可以耐受的范围之内。患者的剩余牙槽骨、黏膜、唾液以及周边神经肌肉状况都会影响到最终全口义齿的效果。

当患者具有:宽大、丰满的剩余牙槽嵴、厚韧的黏膜组织、协调的上下颌位关系、协调的神经肌肉功能运动、良好的耐受力,可获得较好的修复效果。

反之,当患者剩余牙槽嵴重度吸收、黏膜质脆而薄、上下颌位关系不协调、神经肌肉功能不协调,全口义齿效果较差,全口义齿戴用后易出现松动、疼痛、溃疡、有时会反复发作、此起彼伏。

制作

(一) 制取印模、灌制石膏模型

制取印模是全口义齿成功的关键步骤之一。一般要通过取初印、做个别托盘、边缘整塑、取终印这样几个步骤完成。制取印模后再灌制成石膏模型,该模型与患者功能状态下口内结构相同,用于全口义齿在技工室的制作。

(二) 确定上下颌位关系

此步也是关键步骤之一。由于天然牙丧失后原有的上下颌位置关系,需要找到一个适宜的位置关系制作全口义齿,研究表明上下颌的生理后位是一个根据双侧的关节位置确定、可以重复的、稳定的、可以接受的上下颌位置关系,因此临床上颌位关系确定一般就是使用各种手法将下颌固定在具有一定高度,且相对于上颌的生理范围内的最后位。这一过程是通过暂基托和蜡堤固定来实现。

(三) 面弓转移、上架,全口义齿人工牙排列、蜡型制作

架就是用于模拟上下颌和颞颌位置关系的一种机械装置,面弓转移就是将已确定好的上下颌与关节在空间的位置关系转移下来,上颌架就是根据面弓转移来的上下颌与关节的位置关系将上下颌模型安装到架上的过程。这个过程完成后就可以在模型上制作全口义齿了。在技工室里,全口义齿的制作包括了人工牙的选择、排列、蜡型制作,装盒、开盒,打磨、抛光的全过程。目前临床上采用的全口义齿人工牙在质地、形态、大小、色泽等方面可有不同的选择,医生可以参考患者的意见,为其选择适当的人工牙。

(四)试排牙

此步骤是在义齿完成前在患者口内的确认。在试牙过程中,不仅要看义齿的固位稳定、颌位关系是否正确,还要让患者确认人工牙排列是否满意。

(五)全口义齿装盒完成

此步骤需要将基托蜡型部分替换为基托树脂,并磨光完成。

(六)初戴及复查

初戴时要按照义齿的要求调改合适,使患者能进行初步试用。要给患者尽可能详细的戴牙指导。

为了使患者尽快地适应义齿,发挥义齿的功能,医生应对患者进行必要的指导和帮助,使其对义齿的使用和维护有正确的认识和了解。为此,在全口义齿初戴时,应对患者作如下医嘱:

1.增强使用义齿的信心:

初戴义齿时可能会有异物感,恶心,发音不清楚,不会用义齿咀嚼等不适现象。要事先让患者了解义齿初戴可能出现的问题,使其对此有足够的心理准备,使患者建立适应和学习使用义齿的信心,尽量将义齿戴在口中练习使用。身体健康情况好,适应能力强的患者,义齿初戴的不适感较轻,一般能较快地掌握义齿的使用,咀嚼功能可很快恢复。体质弱,口腔条件较差,年龄大,适应能力较差的患者,对义齿的掌握和咀嚼功能的恢复较慢。

2.纠正不正确的咬合习惯:

因长期缺牙而没有及时修复,或因长期戴用不合适的旧义齿的患者,可能存在下颌习惯性前伸或偏侧咀嚼习惯。在初戴义齿时, 患者常常不容易咬到正确的正中颌位, 而影响义齿的固位和咀嚼功能的恢复。应教会患者通过练习,能够自然咬合到正中颌位。对于存在舌后缩习惯而影响下颌义齿固位和稳定的患者,应教会其通过练习用舌尖添下前牙舌侧来矫正舌后缩习惯。

3.进食问题:

口腔条件差,适应能力差而又有不良咬合习惯的患者,在初戴的前几天,可先适应义齿的存在,逐渐克服不适感,并练习正中咬合。待初步习惯后,再用义齿咀嚼食物。开始时先吃较软的、小块食物,咀嚼动作要慢,尽量用两侧后牙同时咀嚼食物,避免用前牙咬切大块食物。锻炼一段时间后, 再逐渐吃一般食物。

4.保护口腔组织健康:

进食后应及时摘下义齿,用冷水冲洗或用牙刷刷洗等来清洁义齿,以免食物残渣存积在义齿的组织面,刺激口腔黏膜。睡觉时应将义齿摘下,认真清洁,同时可使无牙颌承托区组织能得到适当的休息,有利于组织健康。如由于义齿刺激造成黏膜破损时,应摘下义齿使组织恢复,并及时请医生修改义齿,切忌患者自行修改义齿。

5.义齿的保护:

最好能作到每次饭后都刷洗义齿,或每天至少应用牙膏彻底刷洗清洁一次。刷洗时应特别小心,以免掉在地上摔破义齿。义齿不戴用时应将其浸泡在清水中,不要长期在干燥环境下保存义齿,义齿可用软毛牙刷和摩擦颗粒小的牙膏清洁,或用义齿清洁剂浸泡,避免用强酸、强碱浸泡。

6.定期复查:

由于人工牙的磨耗及牙槽嵴不断吸收,义齿使用一段时间后仍会出现问题。要定期请医生检查并作小的调改。一般使用3-5年需要更换,勉强在不合适的状态下使用,会加剧牙槽嵴的吸收,严重影响进一步的修复。

单颌全口义齿

上下颌牙列缺失(全口无牙颌)是天然牙列因牙齿缺失导致的最终结果,在其演变过程中,会出现单颌牙列缺失,而其对颌可能为完整的天然牙列或有牙列缺损。单颌全口义齿(Single Complete Denture)是指修复单侧(上颌或下颌)牙列缺失的全口义齿,其对颌可能为完整的天然牙列,也可能为采用固定义齿或可摘局部义齿修复的牙列缺损。单颌全口义齿修复的难度要大于上下全口义齿。

单颌全口义齿修复中的问题

与全口义齿比较,单颌全口义齿修复的难点主要表现在以下两个方面。

(一)无牙颌支持组织负荷大(Increased Stresses Exerted On Edentulous Supporting Tissues):

天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大,其力耐受值分别为56.75kg和9.08kg,两者的比值约为6 : 1。因此,天然牙通过单颌全口义齿作用于无牙颌牙槽嵴的力较大,容易导致压痛和牙槽嵴的过度骨吸收。此外,由于牙列缺失后骨吸收导致无牙颌弓与对颌牙弓前后位置和宽度的不协调,常常导致单颌全口义齿的人工牙不能排列在牙槽嵴顶位置,也会增加牙槽嵴的负担。

(二)单颌全口义齿的固位和稳定(Retention and Stability of Single Complete Denture):

单颌全口义齿依靠基托吸附力和大气压力固位,而其对颌的天然牙由牙周膜固定在牙槽骨内,如此相差悬殊的固位条件使得单颌全口义齿更容易脱位。而对于单颌全口义齿来说,更困难的是其很难获得满意的稳定效果。我们知道,全口义齿的咬合平衡是其获得稳定的重要保证,在制作义齿时可以根据平衡的需要来调整人工牙的排列位置和倾斜角度,而天然牙列不存在平衡,不需要利用平衡来保持牙列的稳定。因此,根据对颌天然牙列的曲线和牙尖斜度来排列单颌全口义齿的人工牙时,难于达到平衡的要求,尤其是当天然牙列存在过长、下垂、倾斜、错位、磨损、深覆等曲线异常的时候。无牙颌弓与对颌牙弓位置关系不协调,单颌全口义齿的人工牙不能排列在牙槽嵴顶位置,也会对单颌全口义齿的稳定产生不利的影响。

此外由于对颌天然牙列的存在,患者容易保持原有的咀嚼习惯,而不利于单颌全口义齿的稳定和支持组织的健康。

单颌全口义齿修复要点

(一)天然牙调颌(Occlusal Adjustment of Natural Teeth):

调磨过高、过锐的牙尖和边缘嵴,改善颌曲线和颌面形态。需要调磨较多的过长、下垂牙,必要时需先作牙髓失活。低位牙需采取牙体缺损修复方法恢复颌曲线。对颌缺牙较多,而余留牙健康情况较差时,可考虑采用覆盖义齿修复,有利于义齿达到平衡颌。

(二)人工牙排列与咬合关系(Teeth Arrangement and Occlusion):

为了使单颌全口义齿尽可能达到平衡颌,在排牙时应注意减小前牙覆颌,以利用获得前伸平衡。后牙尽量排在牙槽嵴顶上,必要时可排反颌。可修改后牙面形态,增大正中自由的范围,获得近似于舌向集中颌的效果,以减小侧向颌力。

(三)控制咬合力(Control of Occlusal Stresses):

为了减轻对颌天然牙对无牙颌的咬合负担,可通过以下措施来减小咬合力,同时增强无牙颌组织的支持能力。比如人工牙减径或减数,降低牙尖斜度,义齿基托充分伸展以分散颌力,单颌全口义齿基托组织面加软衬等。

(四)增加义齿基托强度(Reinforce the Strength of Denture Base):

由于单颌全口义齿受颌力较大,人工牙排列可能偏离牙槽嵴顶,义齿不易稳定等问题,或颌间距离短时,导致义齿基托容易折裂。常见义齿中线纵裂。义齿制作时应在树脂基托中增加金属网来增加基托的抗折强度。由于对颌天然牙硬度大、颌力大,义齿人工牙磨耗快。因此,在选择义齿人工牙时最好选用质地较硬、耐磨的硬质树脂牙,或采用金属颌面牙。

 

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